مقدمه: با پیشرفت ابزارهای مورد استفاده در جراحی دهان، شیوه‌های جایگزین برای اسکالپل سنتی مانند الکتروسرجری، لیزر و مواد شیمیایی مورد بررسی قرار گرفته است. هدف از این مطالعه، مقایسه مشکلات حین و پس از جراحی در تکنیکهای الکتروسرجری و اسکالپل در برشهای داخل دهانی جراحیهای ارتوگناتیک بود.20 بیمار کاندید جراحی اورتوگناتیک انتخاب شدند. در هر فرد شرکت‌کننده، در یک سمت فک، Split-mouth با روش الکتروسرجری و در سمت دیگر به طریق معمول با اسکالپل شماره 15 برش‌هایی قرینه ایجاد شد.
عملکرد این دو وسیله حین و 6 هفته پس از جراحی از نظر زمان برش، بروز Dehiscence و میزان تشکیل بافت اسکار ارزیابی شد. در نهایت، اطلاعات به‌دست‌آمده از پیامدهای این دو روش با استفاده از آزمون من-ویتنی مقایسه شد.
میانگین زمان برش در گروه کوتر الکتریکی 19±1/6 دقیقه بود و تفاوت معناداری بین دو گروه مشاهده شد (P<0.001). همچنین میانگین زمان برش در گروه تیغ 95/63±1/10 دقیقه بود و تفاوت معناداری بین دو گروه مشاهده شد (P=0.028).
مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از کوتر در مقایسه با اسکالپل باعث کاهش معنادار زمان ایجاد برش می‌شود. از طرفی، بافت اسکار ایجاد شده در تکنیک الکتروسرجری به طور معناداری نسبت به روش استفاده از اسکالپل بیشتر بوده است که این امر را می‌توان ناشی از آسیب گرمایی القایی به بافت‌های مجاور دانست.
جراحی ارتوگناتیک، یکی از روش‌های رایج برای درمان بیمارانی است که عمدتاً از دفورمیتی‌های دندانی-صورتی و اثرات نامطلوب آن بر روی زیبایی رنج می‌برند. دفورمیتی‌های دندانی-صورتی در حدود ۲۰% افراد جامعه دیده می‌شود. این افراد دارای درجاتی از عوارض فانکشنال و زیبایی هستند. این مشکلات می‌تواند محدود به یک فک باشد یا اینکه ساختار کرانیوفاسیال را درگیر کرده باشد. همچنین، این دفورمیتی‌ها می‌تواند یک طرفه یا دو طرفه باشد و یا در امتداد پلن عرضی، افقی و یا عمودی به وجود آمده باشد.انجام عمل جراحی فک اصولاً به منظور اصلاح مشکلات عملکردی در اعضای صورت انجام می‌گیرد و می‌تواند موجب بهبود توانایی جویدن غذا، صحبت کردن، نفس کشیدن و در مواردی لبخند لثه‌ای شود.
با توجه به شیوع بالای دفورمیتی‌های دندانی-صورتی و اثرات سوء آن بر ظاهر و میزان اعتماد به نفس افراد، باید درصدد راهی برای بهبود کیفیت این نوع جراحی و کاهش عوارض ناشی از آن بود.دو روش رایج برای این نوع جراحی، استفاده از دستگاه الکتروسرجری و شیوه سنتی استفاده از اسکالپل برای ایجاد برش است که هر کدام مزایا و معایبی دارند. مطالعه‌ای با هدف بررسی ایمنی و کارایی اسکالپل هارمونیک (جراحی اولتراسونیک) در مقایسه با تکنیک استفاده از الکتروکوتری انجام شد و نشان داد که میزان عوارض پس از جراحی در هر دو تکنیک یکسان است؛ اما زمان برداشت فلپ با استفاده از اسکالپل کاهش می‌یابد.مطالعه‌ای دیگر به مقایسه پیزوسرجری و وسایل برنده معمول در جراحی ارتوگناتیک پرداخت. این پژوهش روی دوازده بیمار انجام شد و کاهش ۲۵ درصدی خونریزی، افزایش ۳۵ درصدی مدت زمان فرایند جراحی، کاهش بروز هماتوم و تورم پس از جراحی و کاهش معنادار اختلالات عصبی پس از جراحی در روش پیزوسرجری را به همراه داشت. یک مطالعه مروری نظام‌مند بر روی مقایسه برشهای پوستی حاصل از الکتروکوتر و اسکالپل پس از بررسی ۱۲۳۴ مقاله چنین نتیجه‌گیری نمود که اختلاف معناداری میان این دو تکنیک از نظر میزان عفونت زخم وجود ندارد؛ اما زمان ایجاد برش، درد پس از جراحی و خونریزی بیمار در روش الکتروکوتری به میزان چشمگیری کمتر است.
با توجه به تناقض در نتایج مطالعات پیشین و عدم وجود چنین مطالعه‌ای در برشهای داخل دهانی، این مطالعه با هدف مقایسه استفاده از اسکالپل و تکنیک الکتروسرجری در برشهای داخل دهانی جراحی ارتوگناتیک انجام شد.
مطالعه حاضر مصوب کمیته اخلاق دانشکده علوم پزشکی مشهد با کد IR.mums.sd.REC.1394.94 است. در این مطالعه، تعداد 20 بیمار که معیارهای ورود به مطالعه از جمله داشتن مشکلات ساختاری فک و صورت، نیاز به جراحی لفورت 1، عدم سابقه جراحی ارتوگناتیک قبلی، عدم سابقه جراحی بازسازی صورت، عدم سابقه ترومای وارده به ناحیه صورت و فکین، عدم اعتیاد به دخانیات یا مواد مخدر، عدم بیماری‌های نقص ایمنی (نشانگان نقص ایمنی اکتسابی، دیابت کنترل نشده و…) و همچنین عدم اختلالات انعقادی را داشتند، انتخاب شدند. از میان این افراد، بیمارانی که تمایل به حضور منظم در جلسات پیگیری را نداشتند، از مطالعه خارج شدند.در این طرح میزان اسکار، زمان انجام برش و میزان بروز الکتروسرجری و اسکالپل اندازه‌گیری شد. پس از تصمیم نهایی برای درمان مال اکلوژن، بیماران در بیمارستان مورد جراحی اورتوگناتیک قرار گرفتند. پس از گذراندن روال معمول، بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت و برشهای داخل دهانی ایجاد شدند.برای هر فرد شرکت‌کننده در این پژوهش به شیوه Split-mouth از هر دو تکنیک استفاده شد؛ به گونه‌ای که جهت انجام برش مخاطی لفورت 1 در یک سمت فک بالا با روش الکتروسرجری (Force Ez Electrosurgical Unit در حالت cut و توان 100 watt) و در سمت دیگر به طریق معمول و مرسوم با اسکالپل شماره 15 برش‌هایی قرینه ایجاد شد. برش‌ها در پایان جراحی به وسیله نخ ویکریل چهارصفر سوچور شدند. برای ایجاد برش و همچنین برای بخیه‌زدن هر دو سمت، زمان یکسانی در نظر گرفته شد.ارزیابی عملکرد این دو وسیله با بررسی معیارها و پارامترهایی حین و پس از جراحی انجام گرفت. از بین مسائل حین جراحی، زمان صرف شده (سرعت ایجاد برش بر حسب ثانیه) با استفاده از زمان‌سنج و توسط یکی از پرسنل اتاق عمل و با اعلام جراح اندازه‌گیری شد. عوارض پس از جراحی نیز با ملاقات‌های پیگیری فرد (B) که از وسیله استفاده شده جهت ایجاد برش در هر سمت فک اطلاعی نداشت، بررسی گردید. پیگیری اول یک هفته پس از عمل جراحی بود.میزان اسکار که از عوارض برشهای داخل دهانی می‌باشد، با استفاده از گیج سنجیده و بر مبنای میلی‌متر گزارش شد. مواردی که B (جراح فک و صورت) سوچور از هم گسیخته شده بود، به عنوان بروز Dehiscence گزارش گردید. در ملاقات پیگیری بعدی که شش هفته پس از جراحی صورت پذیرفت نیز عوارض پس از جراحی به همین روش اندازه‌گیری و ثبت شد.در نهایت اطلاعات ثبت شده به دست آمده از پیامدهای این دو روش با یکدیگر مقایسه شدند. در توصیف داده‌ها از نمودارها و جداول آماری مناسب استفاده شد و در تحلیل داده‌ها از آزمون‌های شاپیرو-ویلک، ویکاکسون و من-ویتنی استفاده گردید.
در این مطالعه با توجه به آزمون شاپیرو-ویلک مشخص گردید که داده‌های مربوط به زمان انجام برش و میزان بافت اسکار برای روش تیغ بیستوری غیرنرمال بودند. همانطور که در جدول 1 مشاهده می‌گردد، بیشترین زمان جراحی برای روش کوتر الکتریکی 9 ثانیه و کمترین زمان جراحی برای این روش 5 ثانیه بوده است. در حالیکه این مقادیر برای روش تیغ بیستوری به ترتیب 14 و 8 ثانیه بوده است.میانه، میانگین و انحراف معیار زمان برش در روش تیغ بیستوری بیشتر از کوتر الکتریکی بود. برای مقایسه زمان برش در دو روش مورد مطالعه از آزمون من-ویتنی استفاده شد و مشخص گردید که زمان جراحی در روش کوتر الکتریکی به طور معناداری کمتر از روش تیغ بیستوری بوده است (p<0.001).
در جدول 2 مشاهده می‌گردد که بیشترین مقدار بافت اسکار برای روش کوتر الکتریکی 5/2 و کمترین مقدار بافت اسکار برای این روش 1 بوده است. همچنین این مقادیر برای روش تیغ بیستوری به ترتیب برابر 2 و 1 بوده است. میانه، میانگین و انحراف معیار بافت اسکار در روش کوتر الکتریکی بیشتر از روش تیغ بیستوری بود. برای مقایسه بافت اسکار در دو روش مورد مطالعه از آزمون من-ویتنی استفاده گردید و مشخص شد که میزان بافت اسکار در روش کوتر الکتریکی به طور معناداری بیشتر از روش تیغ بیستوری بوده است (p=0.028).
در هر گروه از نظر زخم dehiscence تفاوتی مشاهده نشد. چه در گروه برش با تیغ و چه در گروه الکتروکوتر؛ فقط یک مورد زخم dehiscence مشاهده گردید که در هر دو مورد بدون مداخله خاص جراحی یا دارویی و فقط با شستشوی مرتب برطرف گردید.
الکتروسرجری برای اولین بار در سال 1926 انجام شد. با وجود این که اکثر جراحان همچنان برای ایجاد برش تمایل به استفاده از اسکالپل دارند، الکتروسرجری بخش جدایی‌ناپذیر و در حال تکامل جراحی به حساب می‌آید.
مطالعات مختلفی به مقایسه روش الکتروسرجری و اسکالپل پرداختند. برخی مطالعات نمونه‌های انسانی و برخی نمونه‌های حیوانی را مورد بررسی قرار داده‌اند. برخی به بررسی این روش‌ها در برشهای پوستی و برخی دیگر به بررسی برشهای مخاطی پرداخته‌اند، ولی در هیچ یک از مطالعات به بررسی این دو تکنیک در هنگام ایجاد برشهای داخل دهانی جراحیهای ارتوگناتیک پرداخته نشده است. جراحی ارتوگناتیک به اصلاح نقایص و بدشکلی‌های صورتی-فکی اکتسابی و ژنتیکی می‌پردازد. این نوع جراحی‌ها پیچیدگی‌های خاص خود را دارند. برای مثال، جایگذاری نامناسب قطعات استخوان، بروز عفونت، خونریزی حین جراحی، درد بعد از کار و آسیب‌های بافتی از جمله بافت عصبی.
سه اصل پایه‌ای موفقیت جراحی شامل وجود جراح ماهر، طرح درمان دقیق و انتخاب مناسب‌ترین مواد و وسایل است. امروزه وسایل و مواد موجود جهت انجام جراحیهای دهان به طور قابل توجهی پیشرفت کرده‌اند. یکی از وسایل مناسب برای استفاده‌های داخل دهانی که امروزه توجه جراحان را به خود جلب کرده است، دستگاه الکتروسرجری (الکتروکوتر) می‌باشد. تکنیک الکتروسرجری مدت زیادی است که در رشته دندانپزشکی مورد استفاده قرار گرفته است و مطالعات مختلفی در زمینه بررسی تأثیرات این تکنیک بر بافت‌های مختلف انجام شده است.
استفاده، دقت و کاهش آسیب وارده به بافت مجاور از مزایای استفاده از اسکالپل است. الکتروکوتر نیز مزایای منحصر به فردی دارد، همچون افزایش هموستاز، استرولیزاسیون در ناحیه مورد عمل و ایجاد برش بدون اعمال فشار دست که از ترومای ناشی از آن به بافت‌های مجاور جلوگیری می‌کند. علاوه بر مزایای ذکر شده برای الکتروکوتر، استفاده از انرژی گرمایی جهت ایجاد برشهای جراحی نگرانی‌هایی نیز به دنبال دارد. آسیب‌های جانبی ناشی از افزایش دما در بافت مورد عمل و همچنین بافت مجاور، بهبود ناقص زخم، بروز نکروز در ناحیه برش و به دنبال آن ایجاد عفونت پس از کار از جمله این نگرانی‌هاست.
در مطالعه حاضر که با هدف مقایسه تکنیک الکتروسرجری و استفاده از اسکالپل صورت گرفت، تعداد 20 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج نشان داد که استفاده از کوتر الکتریکی در مقایسه با اسکالپل باعث کاهش معنادار در زمان ایجاد برش می‌شود، اما بافت اسکار ایجاد شده در روش الکتروسرجری به طور معناداری نسبت به تکنیک اسکالپل بیشتر بوده است. این امر را می‌توان به آسیب گرمایی القایی به بافت‌های مجاور نسبت داد.
Aird و همکاران (3) یک مطالعه مروری نظام‌مند با هدف مقایسه برشهای پوستی حاصل از الکتروکوتر و اسکالپل انجام داده و پس از بررسی 606 مقاله پیرامون الکتروکوتری و 628 مقاله پیرامون اسکالپل چنین نتیجه‌گیری کردند که اختلاف معناداری میان این دو تکنیک از نظر میزان عفونت زخم وجود ندارد. اما زمان ایجاد برش، درد پس از جراحی و خونریزی بیمار در روش الکتروکوتری به میزان چشمگیری کمتر می‌باشد.
Uludag و همکاران (14) طی مطالعه خود به بررسی تکنیک الکتروسرجری و اسکالپل در جراحی تیروئیدکتومی پرداختند. بررسی‌های هیستولوژیک انجام شده در این مطالعه نشان داد که آسیب بافتی در تکنیک الکتروسرجری بیشتر و در نتیجه ادم بافتی نیز در ناحیه بیشتر بوده است. نتایج سایر مطالعات نشان داده است که آسیب گرمایی وارده به بافت مجاور طی تکنیک الکتروسرجری موجب آسیب عصبی در ناحیه شده، بهبود زخم را به تاخیر انداخته و علاوه بر این موارد، در مقایسه با اسکالپل نتایج نهایی زیبایی رضایت بخشی نیز نداشته است.
نتایج مطالعه حاضر از نظر زمان انجام برش، با مطالعه Ly و همکارانش همخوانی داشت. Ly در یک مطالعه مروری نظام‌مند به مقایسه دو روش اسکالپل و دیاترمی در ایجاد برشهای پوستی پرداخت. نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از روش دیاترمی علاوه بر اینکه زمان برش را کمتر می‌کند، باعث کاهش خونریزی حین کار می‌شود. این کاهش زمان را می‌توان با کاهش خونریزی در ناحیه مرتبط دانست. استفاده از روش الکتروسرجری خود باعث هموستاز در ناحیه شده و جراح را از اقدامات اضافی در این مورد بی‌نیاز می‌کند. از طرفی دید و دسترسی جراح به محل عمل، که از نکات اساسی جراحی است، در این تکنیک افزایش می‌یابد در حالی که در روش اسکالپل اینگونه نخواهد بود.Chrysos و همکارانش در مطالعه خود به بررسی برش ایجاد شده به روش دیاترمی در مقایسه با روش اسکالپل پرداختند. نتایج مطالعه این گروه از محققان نشان داد که دو روش ذکر شده تنها در مورد درد بعد از کار تفاوت بودند و در سایر زمینه‌ها از جمله میزان عفونت و خونریزی حین کار تفاوت معناداری بین دو گروه وجود نداشت. نتایج مطالعه حاضر نیز نشان داد بروز dehiscence مورد بررسی تفاوت معناداری نداشته است.
مطالعات نشان داده است حین جراحی همواره احتمال آسیب پرسنل پزشکی با اشیای تیز وجود دارد که نه تنها خود به تنهایی مشکل‌ساز است، بلکه می‌تواند زمینه‌ساز انتقال برخی بیماری‌های خونی شود. طبق مطالعات، 18% آسیب‌های ایجاد شده در اتاق عمل مربوط به اسکالپل و 41% مربوط به سوزن بخیه بوده است.در نتیجه استفاده از الکتروسرجری علاوه بر مزایای ذکر شده، زمینه‌ساز حذف اسکالپل از اتاق عمل بوده که خود مزایای مستقل و قابل توجهی دارد.
علاوه بر مزایایی که برای روش الکتروسرجری بیان شد، ضروری است توجه لازم به شناخت عوارض این تکنیک نیز مبذول گردد. تحقیقات نشان داده همانطور که استفاده از اسکالپل برای تیم جراحی و بیمار خطراتی به همراه دارد، در صورت بی‌توجهی روش الکتروسرجری نیز می‌تواند مشکلاتی بوجود آورد. به عنوان مثال، امکان ایجاد سوختگی برای بیمار و تیم جراحی وجود دارد. همچنین گازها و دود ایجاد شده ناشی از استفاده از روش گرمایی جهت ایجاد برش حاوی مواد شیمیایی بوده که می‌تواند سرطان‌زا باشد (17). شایسته است مطالعات بیشتری در زمینه شناخت کامل‌تر معایب و مزایای روش الکتروسرجری و راهکارهای کاهش این معایب با حجم نمونه بالاتر انجام شود.
مطالعه حاضر نشان داد که بافت اسکار ایجاد شده در روش الکتروسرجری به طور معناداری نسبت به تکنیک اسکالپل بیشتر بوده است که این امر را می‌توان به آسیب گرمایی القایی به بافت‌های مجاور نسبت داد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از کوتر در مقایسه با اسکالپل باعث کاهش معنادار در زمان ایجاد برش می‌شود.
این مقاله نتیجه پایان‌نامه خانم دکتر شمسی کوهی خواجه‌ها مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به شماره 2851 می‌باشد که بدینوسیله تقدیر می‌گردد.
منابع
Dean NR, Rosenthal EL, Morgan BA, Magnuson JS, Carroll WR. Harmonic Scalpel versus electrocautery and surgical clips in head and neck free-flap harvesting. Ear Nose Throat J 2014; 93(6):E36-9
Spinelli G, Lazzeri D, Conti M, Agostini T, Mannelli G. Comparison of piezosurgery and traditional saw in bimaxillary orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg 2014; 42(7):1211-20
Aird LN, Brown CJ. Systematic review and meta-analysis of electrocautery versus scalpel for surgical skin incisions. Am J Surg 2012; 204(2):216-21
Ly J, Mittal A, Windsor J. Systematic review and meta-analysis of cutting diathermy versus scalpel for skin incision. Br J Surg 2012; 99(5):613-20
Liboon J, Funkhouser W, Terris DJ. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116(3):379-85
Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope 2003; 113(2):228-36
Kim SG, Park SS. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(12):2438-44
Reiter AM. Equipment for oral surgery in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43(3):587-608
Oringer MJ. Broader horizons and indications for use of electrosurgery in oral surgery. Dent Clini North Am 1982; 26(4):729-44
Ozgun H, Tuncyurek P, Boylu S, Erpek H, Yenisey C, Kose H, et al. The right method for midline laparotomy: what is the best choice for wound healing? Acta Chir Belg 2007; 107(6):682-6
Kumagai SG, Rosales RF, Hunter GC, Rappaport WD, Witzke DB, Chvapil TA, et al. Effects of electrocautery on midline laparotomy wound infection. Am J Surg 1991; 162(6):620-2
Rappaport WD, Hunter GC, Allen R, Lick S, Halldorsson A, Chvapil T, et al. Effect of electrocautery on wound healing in midline laparotomy incisions. Am J Surg 1990; 160(6):618-20
Allan SN, Spitz L, van Noort R, Black MM. A comparative study of scalpel and electrosurgical incision on subsequent wound healing. J Pediatr Surg 1982; 17(1):52-4
Uludag M, Yetkin G, Ozel A, Ozguven MB, Yener S, Isgor A. Wound complications and clinical results of electrocautery versus a scalpel to create a cutaneous flap in thyroidectomy: a prospective randomized trial. Surg Today 2011; 41(8):1041-8
Chrysos E, Athanasakis E, Antonakakis S, Xynos E, Zoras O. A prospective study comparing diathermy and scalpel incisions in tension-free inguinal hernioplasty. Am Surg 2005; 71(4):326-9
Vose JG, McAdara-Berkowitz J. Reducing scalpel injuries in the operating room. AORN J 2009; 90(6):867-72.Rimmer V. Diathermy smoke plume: Why do we put up with it? J Perioper Pract 2009; 19(12):424-7
لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است. چاپگرها و متون بلکه روزنامه و مجله در ستون و سطرآنچنان که لازم است و برای شرایط فعلی تکنولوژی مورد نیاز و کاربردهای متنوع با هدف بهبود ابزارهای کاربردی می باشد.لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است. چاپگرها و متون بلکه روزنامه و مجله در ستون و سطرآنچنان که لازم است و برای شرایط فعلی تکنولوژی مورد نیاز و کاربردهای متنوع با هدف بهبود ابزارهای کاربردی می باشد.
